Домашнее животное

Имя, сообщающего о происшествии *

Фамилия, сообщающего о происшествии*

Личный код *

Адрес э-почты *

Номер мобильного телефона *

Лицо, сообщающее о происшествии, сам страхователь *

Да Нет

Номер договора

Укажите дату, когда произошел ущерб * Если точная дата не известна, укажите дату обнаружения ущербов.

Время происшествия

Укажите место, где произошел ущерб Улица *

Номер дома или название фермы *

Город или поселок *

Последствие инцидента *

Пожалуйста уточните кому и какой ущерб был причинён*

Описание происшествия * Опишите подробно причины, события и последствия случая ущерба

Заключен ли подобный страховой договор также в какой-либо другой фирме? *

Да Нет Не знаю

Пожалуйста, уточните*

Было ли предоставлено по этому случаю заявление об ущербе в другое страховое общество, был ли ущерб уже возмещен другим страховым обществом?*

Да Нет Не знаю

Пожалуйста, уточните*

Ходатайствую о возмещении причиненного ущерба *

Да Нет

Предположительная сумма ущерба в евро

Имя получателя возмещения

Номер расчетного счета

* Подтверждаю, что приведенные выше данные являются верными и полными. Мне известно, что если я умышленно представил неверные данные, страховщик имеет право уменьшить возмещение или отказаться от выплаты возмещения. Соглашаюсь с тем, что страховщик имеет право запрашивать дополнительную информацию, касающуюся случая причинения ущерба, у владеющих ею лиц.

Домашнее животное

Данные лица, сообщающего о происшествии

Информация о случае

Приложение файлов (всего максимум 30Mб)

Выплата компенсации ущерба

ERGO страхование жизни +